様式第１１号（第１３条関係）
年　　月　　日　

　江田島市長　　様

所在地又は住所地
事業所名　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

がんばりすと応援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付の決定を受けた補助対象事業が完了しましたので，江田島市がんばりすと応援事業補助金交付要綱第１３条の規定により，関係書類を添えて報告します。

１　交付決定額及びその実績額
　　交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　実　績　額　　金　　　　　　　　円

２　事業完了年月日
　　　　年　　月　　日

３　添付書類
(１)　がんばりすと応援事業補助金事業実績書（様式第１２号）
(２)　実施状況に関する証拠となる写真
(３)　領収書の写し又は支払を証明する書類
(４)　前各号に掲げるもののほか，市長が必要と認める書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※市における処理事項
調査項目	調査内容	審査者職氏名	
１　収支決算等		職
氏名　　　　　　　　㊞	
２　領収書の写し又は支払いを証明する書類			
３　現地調査や写真　その他