委　任　状

　江田島市長　あて

　委任者（申請人）
　　　現住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏 名（法人名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　電 話 番 号　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

　　私は、次の者を代理人と定め令和７年７月１８日(金)開催の墓地抽選会の参加を委任します。

　　　

令和　　年　　月　　日　　　

　代理人（抽選会に来る方）
　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（同じ世帯でない場合）

　

※偽り、その他不正な手段により交付を受けた場合は罰せられます。