様式第2号(第6条関係)
市営住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　　江田島市長　　　　様
ふりがな　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　
　　市営住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。
　　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するときは、入居の許可を取り消されても異議を申しません。
　　また、申込者及び同居しようとする者が暴力団員でないことを広島県警察本部に照会することに同意します。
住宅名	　　　　　　　　　　住宅　　　　　　　　　　　　　　号	
申込者の住所	　	連絡先	電話(　　　)　　　―	
入居世帯構成	氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先名称、連絡先	年間総所得	備考	
	　	本人	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　	
特別控除該当者の数	1　障害者の数　　　　　　　人　　　2　70歳以上の扶養親族の数　  人　(うち特別障害者の数)(　　　人)

3　寡婦・寡夫の数　　　　　人　　 　4　特定扶養親族の数　　　　　人	
現住所の状況	1　持家　2　賃貸住宅　3　同居・間借　4　その他(　　　　　　)	
	・部屋数計　　室　・畳数計　　畳　・その他(　　　　　)	
入居申込理由	1　狭　い　　　　　　2　家賃等が高額　　3　家族と別居
4　他の世帯と同居　　5　立退請求　　　　6　保安上危険
7　衛生上有害　　　　8　通勤上不便　　　9　その他（　　　　　　）	
	(詳細に記入)
	
　＊　添付書類
　　・　住民票の写し、所得証明書、納税証明書
　　・　婚約中等の場合は、関係性を証明する書類(婚約証明書等)
　　・　その他市長が必要と認める書類（障害者手帳の写し、戸籍謄本等）
　(備考)　申込みは、入居しようとする世帯全員の生計を維持している者又はこれに準ずる者であること。
　※　記入しないでください。
所得合計
※	控除額
※	控除後の額
※	平均月収
※