様式第１号（第５条関係）

　　　年　　月　　日

　江 田 島 市 長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

江田島市介護人材確保事業助成金交付申請書兼誓約書

　次のとおり助成金の交付を受けたいので、江田島市介護人材確保事業助成金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　
氏名		生年月日	
年　　月　　日	
				
住所	江田島市	
電話番号	（　　　　　　　）　　　　―	
受講研修名		
受講期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
研修主催者		
研修会場名
（住所）	　　　　　　　　
　　　　　　　　市	
受講費用		

※　添付書類
①　誓約書（本様式裏面）
②　介護職員初任者研修等受講費用の領収書の写し
③　介護職員初任者研修等の受講修了証明書の写し
④　市税等の滞納がないことを証明する書類
⑤　在職・内定証明書(様式第２号)
⑥　介護職員初任者研修等の概要（日程・開催場所等）がわかる書類

（申請時に提出）

誓　約　書

　　　　私は、江田島市介護人材確保事業助成金の交付申請に当たり、受講した研修に要した費用について、他に助成を受けていないことを誓約します。
　　　　また、江田島市介護人材確保事業助成金交付要綱第９条第１項各号について、市の調査が必要な場合には、私の個人情報を利用することに同意し、交付決定が取消しとなった場合は、同条第２項及び第３項の規定による助成金の返還に応じます。
　　　
　　　　江 田 島 市 長　様
　　　　　　　　年　　　月　　　日
本人署名欄