様式第４号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　江 田 島 市 長　様

交付決定者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

江田島市介護人材確保事業助成金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた助成金について、江田島市介護人材確保事業助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり交付されるよう請求します。

１　助成金の内容
　　
　　
　　
２　交付請求額（交付決定額）
　　
　　
　　
３　振込指定口座
　　
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	
		普通　・当座		
（ふりがな）		
口座名義人