様式第１号（第６条関係）
（その１）
年　　月　　日

江　田　島　市　長　様

所在地又は住所地
団体名及び代表者名又は氏名

学生による地域活性化支援事業補助金交付申請書

年度において、学生による地域活性化支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）学生による地域活性化支援事業計画書
（２）収支予算書
（３）実施スケジュール
（４）構成員名簿
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※　市における処理事項
審査年月日	年　　　月　　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見		職
氏名	

（その２）

学生による地域活性化支援事業計画書
取組の名称		
（ふりがな）
申請団体の名称
又は代表者の氏名		
担当者連絡先	所在地又は住所	〒
	
	電話番号		
	電子メール		
	担当者氏名		
取組の種別（該当する項目にチェックを入れること）	□　①高校・大学のカリキュラムにより行う本市の地域活性化に資する取組
□　②高校・大学のサークル活動により行う本市の地域活性化に資する取組
□　③高校・大学が実施する事業により行う本市の地域活性化に資する取組
□　④高校・大学若しくは高校・大学の教職員の承認を得て行う本市の地域活性
化に資する任意の取組
※④の場合の承認者（高校・大学名及び代表者若しくは承認者）
学校名　　　　　　　　　　　　　承認者　　　　　　　　　　　　　	
取組内容の詳細（取組で扱う地域課題及び具体的な取組内容を明らかにすること）		
（注）１　「取組の種別」欄の項目①～③に該当する場合は、その事業科目名やサークル活動のチラシなど、該当することが把握できる参考資料を添付すること。
　　  ２　その他取組内容の参考となる資料（写真等）があれば、添付すること。

（その３）
収支予算書
（単位：円）
計画内容	事業に要する経費	補助対象経費	備考	
	積算根拠(使途、数量及び単価)	計			

					

					

					
合計		(Ａ)		
補助申請額（（Ａ）欄の２/３以内の額）　※上限３万円			
（注）１　行は必要に応じて追加削除を行うこと。
２　「計画内容」欄には、実施する取組の内訳と回数を記入すること。（例：検討会開催３回、現地活動３回など）
　　　３　「事業に要する経費」欄の「積算根拠(使途、数量及び単価)」欄には、「計画内容」欄に記載した取組に要する費用の詳細を記入すること。（例：会場借上費5,000円×３回、船賃1,080円×３往復×10人など）
　　　４　「事業に要する経費」欄の「計」欄には、「細目」欄に記載した内容の合計を記入すること。
　　　５　「補助対象経費」欄には、「事業に要する経費」欄の「計」欄に記載した金額のうち、補助金を充当するものの金額を記入すること。（「計」欄と同額を記入すること）
　　　６　「備考」欄には、特記すべき事項があれば記入すること。

（その４）
実施スケジュール
	取組の内容	
　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
（注）　「取組の内容」欄は、各月に実施する予定の内容を記入すること。なお、収支予算書に記入した計画内容と整合を図ること。

（その５）
構成員名簿
氏　名	住所地（市町村名まで）	

		

		

		

		

（注）　取組に参加する予定の者を記入すること。

記載例

（その３）
収支予算書
（単位：円）
計画内容	事業に要する経費	補助対象経費	備考	
	積算根拠(使途、数量及び単価)	計			
検討会開催　３回	会場借上費2,000円×３回	6,000	6,000		
	飲み物代150円×10人×３回	4,500	-	補助対象外	
	資料印刷代3回×1,000円	3,000	3,000		
現地活動　２回	船賃1,080円×２往復×10人	21,600	21,600		
	アンケート印刷200部両面　4,000円	4,000	4,000		
成果発表会開催　１回	会場借上費2,000円×１回	5,000	2,000		
	資料印刷代1,000円	1,000	1,000		
	会場装飾消耗品5,000円	5,000	5,000		
	機器借上10,000円	10,000	10,000		
合計		(Ａ)　　　52,600		
補助申請額（（Ａ）欄の２/３以内の額）　※上限３万円	 30,000		
（注）１　行は必要に応じて追加削除を行うこと。
２　「計画内容」欄には、実施する取組の内訳と回数を記載すること。（例：検討会開催３回、現地活動３回など）
　　　３　「事業に要する経費」欄の「積算根拠(使途、数量及び単価)」欄には、「計画内容」欄に記載した取組に要する費用の詳細を記載すること。（会場借上費5,000円×３回、船賃1,080円×３往復×10人など）
　　　４　「事業に要する経費」欄の「計」欄には、「細目」欄に記載した内容の合計を記載すること。
　　　５　「補助対象経費」欄には、「事業に要する経費」欄の「計」欄に記載した金額のうち、補助金を充当するものの金額を記載すること。（「計」欄と同額を記載すること）
　　　６　「備考」欄には、特記すべき事項があれば記載すること。