様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

江　田　島　市　長　様

所在地又は住所地
団体名及び代表者名又は氏名

学生による地域活性化支援事業事故等報告書

年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　　　　号で交付決定を受けた事業について、事故等があったので、学生による地域活性化支援事業補助金交付要綱第７条第４項の規定により、次のとおり報告します。

１　事故等の内容及び原因

２　事業の進捗状況

３　事故等のあった事業の要した経費

４　事故等に対する措置及び対応

（注）事故等の理由を証する書類を添付すること。