様式第５号（第８条関係）
（その１）
年　　月　　日

江　田　島　市　長　様

所在地又は住所地
団体名及び代表者名又は氏名

学生による地域活性化支援事業交付実績報告書

年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　　　　号で交付決定を受けた事業が完了したので、学生による地域活性化支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり報告します。

１　事業の完了年月日

２　事業の実績概要

３　添付書類
（１）学生による地域活性化支援事業実績書
（２）収支決算書
（３）実施スケジュール（実績）
（４）構成員名簿
（５）精算払請求書
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※　市における処理事項
審査項目	調査内容	審査者職氏名	
１　会計簿等（収支状況）		職
氏名	
２　預金通帳等			
３　現地調査その他			
（その２）

学生による地域活性化支援事業実績書
取組の名称		
（ふりがな）
申請団体の名称
又は代表者の氏名		
担当者連絡先	所在地又は住所	〒
	
	電話番号		
	電子メール		
	担当者氏名		
取組内容の詳細（取組で扱った地域課題及び具体的な取組内容を明らかにすること）		
取組により得られた効果		
（注）１　「取組により得られた効果」欄は、取組効果を記入するとともに、実績に関する数値が把握できる場合は、併せて記入すること。
　　  ２　その他取組内容の参考となる資料（事業に取り組む準備段階や実績に関する写真、取組に関するレポート、その他成果物等）があれば、添付すること。

（その３）
収支決算書
（単位：円）
計画内容	事業に要する経費	補助対象経費	備考	
	積算根拠(使途、数量及び単価)	計			

					

					

					
合計		(Ａ)		
補助申請額（（Ａ）欄の２/３以内の額）　※上限３万円			
（注）１　交付申請書に添付した収支予算書に基づき、実績を記入すること。
　　  ２　補助金対象額の対象としたものについては、カタログ、領収書、契約書等の写しを添付すること。

（その４）
実施スケジュール（実績）
	取組の内容	
　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
　　　　　月		
（注）　「取組の内容」欄は、各月に実施する予定の内容を記入すること。なお、収支決算書に記入した計画内容と整合を図ること。

（その５）
構成員名簿
氏　名	住所地（市町村名まで）	

		

		

		

		

（注）　取組に参加した者を記入すること。

（その６）

学生による地域活性化支援事業精算払請求書

学生による地域活性化支援事業補助金について、次のとおり精算払を請求します。

１　精算払請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　本件補助金に係る支払状況
交付決定額①	実績報告額②	概算払額③	未請求額（②-①）	不用額（①-②）	
					
（注）概算払請求額と未請求額は一致すること。

３　振込先
金融機関名	支店名	口座
種別	口座番号	（フリガナ）
口座名義人	
		普通
・
当座