様式第６号（第９条関係）

年　　月　　日

江　田　島　市　長　様

所在地又は住所地
団体名及び代表者名又は氏名

学生による地域活性化支援事業（概算払）交付請求書

年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　　　　号で交付決定を受けた事業について、学生による地域活性化支援事業補助金交付要綱第９条第２項の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

交付決定額①	請求済額②	今回請求額③	請求合計額④（②+③）	未請求額（①-④）	
					
（注）補助金請求額と今回請求額は一致すること。

２　振込先
金融機関名	支店名	口座
種別	口座番号	（フリガナ）
口座名義人	
		普通
・
当座			
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※　市における処理事項
審査年月日	年　　　月　　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見		職
氏名