様式第４号（第８条関係）
工事施工同意書

　　年　　月　　日　

江田島市長　　様

所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

私は，申請者に貸し付けている申請物件に，申請者が改装工事等を施工することについて同意します。

１　物件の概要
(１)　土地又は家屋の所在地　

(２)　家屋等の種類・構造

２　貸付期間
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで