様式第１０号（第１２条関係）
年　　月　　日

　江田島市長　　様

所在地又は住所地
事業所名
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

がんばりすと応援事業補助金事業中止届

年　　月　　日付け　　第　　号で交付の決定を受けましたが，補助対象事業を中止しましたので，江田島市がんばりすと応援事業補助金交付要綱第１２条の規定により届け出ます。

１　中止した年月日

２　中止した事由