様式第１号（第４条関係）

　　    年度 補助金交付申請書 (法定外公共物改修)

１  申請場所   江田島市      町             地区                            

２  申請種別   法定外〔道路改修・道路舗装 ・ 排水路改修・その他（　　　　）〕
                  (施工依頼予定の建設業者名 ：                        )         

３  事業内容   内  容 ：                                                    
                   延  長 ：       ｍ                                           
                   規  模 ：                                                    
                   その他 ：                                                    

４  関係者戸数   戸  数 ：       戸                                           

５  補助申請理由

                                                                               

６  添 付 書 類    位置図・工事計画図・現況写真・その他（          ）
上記のとおり，法定外公共物〔 道路・排水路 〕の〔改修・舗装・その他 〕をしたいので，補助金の交付を申請します。

 江田島市長 様                          　　    年    月    日
                                          　　代表者住所                       氏名                     ㊞
   上記のとおり，工事を実施することに異議ありませんので利害関係人として
同意します。
                                         住所                                
                                         氏名                              ㊞
                                         住所                                
                                         氏名                              ㊞
                                         住所                                
                                         氏名                              ㊞