様式第４号（第７条関係）
　　　　年　　月　　日

　江田島市長　様
〒
住所（法人に
あっては所在地）		
氏名（法人にあっては
名称及び代表者氏名）	㊞	
電話番号		

江田島市雇用調整助成金等受給サポート補助金請求書

年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定のあった江田島市雇用調整助成金等受給サポート補助金について，江田島市雇用調整助成金等受給サポート補助金交付要綱第７条の規定に基づき，次のとおり請求します。

　請求金額　　　　金　　　　　　　　　円

※市における処理事項
審査年月日	　　年　　月　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見	　	職
氏名 　　　　　　　　㊞