様式第１号（第７条関係）

　年　　月　　日　

江田島市長　様

交付申請者　所在地	
		
　　　　　　名称及び
　　　　　　代表者職氏名	
	㊞	

　　年度江田島市公共交通支援補助金交付申請書

　　年度江田島市公共交通支援補助金の交付を受けたいので，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第７条の規定により，次のとおり申請します。

１　交付申請額　　　　　
金　　　　　　　　円

２　添付書類　　
　⑴　事業計画書（様式第２号）　　　　
　⑵　海上運送法又は道路運送法の規定による当該事業の許可書の写し
　⑶　運航船舶数又は運行車両数が分かる書類
　⑷　国，県，市等から類似する補助等を受ける場合は，その補助額が分かる書類

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
　※　市における処理事項
審査年月日	年　　月　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見		職
氏名　　　　　　　　　　㊞	

様式第２号（第７条関係）

事　業　計　画　書

１　補助額の算出根拠となるもの（令和３年４月１日現在）
□　航路事業者の場合　　　
運航船舶数　旅客船（高速船を含む。）　　隻，フェリー　　隻

□　バス事業者の場合
　　運行車両数（貸切バス及びスクールバスを含む。）　　　台

□　タクシー事業者の場合
　　運行車両数　　　台

２　事業計画
項目
（※）	内容	単価	数量	事業費
（A）	国，県，市等補助額（B）	差引き事業費
（A－B）	

							
交付申請額（合計）	
円	
※　項目欄には，次の区分に応じた記号を記入すること。
　　ア　利用者の回復支援事業
　イ　利用者の安全確保事業
※　交付申請額（合計）に１，０００円未満の端数が生じたときは，これを切り捨てた額を記入
すること。

様式第３号（第８条関係）
第　　　　　号
	年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

江田島市長　　　印

　　年度江田島市公共交通支援補助金交付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった　　年度江田島市公共交通支援補助金について，次のとおり決定したので，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第８条の規定により，通知します。

１　交付決定額　　　金　　　　　　　　円

２　補助金額の上限　金　　　　　　　　円

３　交付の条件
(１)　補助対象事業が完了した日から起算して２０日以内に江田島市公共交通支援補助金実績報告書（様式第７号）を提出すること。
　(２)　補助金に関する経費の収支を明らかにした帳簿，書類等を備え，補助金の交付を受けた日から起算して５年を経過した日の属する会計年度の末日まで保存すること。

様式第４号（第９条関係）

　年　　月　　日　

江田島市長　様

交付決定者　所在地	
		
　　　　　　　　　　　　名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者職氏名	
	㊞	

　　年度江田島市公共交通支援補助金変更交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定を受けた　　年度江田島市公共交通支援補助金について，次のとおり変更したいので，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第９条第１項の規定により，次のとおり申請します。

１　変更交付申請額
　変更交付申請額	交付決定額	
　　　　　円	　　　　　円	

２　変更を受けようとする理由　

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
　※　市における処理事項
審査年月日	年　　月　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見		職
氏名　　　　　　　　　　㊞	

様式第５号（第９条関係）

変　更　事　業　計　画　書

　変更事業計画
項目
（※）	内容	単価	数量	事業費
（A）	国，県，市等補助額（B）	差引き事業費
（A－B）	

							
変更交付申請額（合計）	
円	
※　項目欄には，次の区分に応じた記号を記入すること。
　　ア　利用者の回復支援事業
　イ　利用者の安全確保事業
※　変更交付申請額（合計）に１，０００円未満の端数が生じたときは，これを切り捨てた額を
記入すること。

様式第６号（第１０条関係）
第　　　　　号
	年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

江田島市長　　　印

　　年度江田島市公共交通支援補助金変更交付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで変更交付申請のあった　　年度江田島市公共交通支援補助金について，次のとおり決定したので，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第１０条の規定により，通知します。

１　変更交付決定額

　変更交付決定額	交付決定額	
　　　　　円	　　　　　円	

２　補助金額の上限　金　　　　　　　　円

３　交付の条件
(１)　補助対象事業が完了した日から起算して２０日以内に江田島市公共交通支援補助金実績報告書（様式第７号）を提出すること。
　(２)　補助金に関する経費の収支を明らかにした帳簿，書類等を備え，補助金の交付を受けた日から起算して５年を経過した日の属する会計年度の末日まで保存すること。

様式第７号（第１１条関係）
　年　　月　　日

江田島市長　様

交付決定者　所在地	
		
　　　　　　　　　　　　名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者職氏名	
	㊞	

　　年度江田島市公共交通支援補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定（　　　　　年　　月　　日付け　　第
号で変更交付決定）を受けた　　年度江田島市公共交通支援補助金について，江田島市公共交通
支援補助金交付要綱第１１条の規定により，次のとおり報告します。

１　実績額（①）　　　金　　　　　　　　円

２　添付書類
　⑴　事業実績書（様式第８号）
　⑵　領収書の写し等の支払った額が確認できる書類

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
　※　市における処理事項
審査年月日	年　　月　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見		職
氏名　　　　　　　　　　㊞	

様式第８号（第１１条関係）

　事　業　実　績　書

　事業実績
項目
（※）	内容	単価	数量	事業費
（A）	国，県，市等補助額（B）	差引き事業費
（A－B）	

							
実績額（合計）	
円	
※　項目欄には，次の区分に応じた記号を記入すること。
　　ア　利用者の回復支援事業
　イ　利用者の安全確保事業
※　実績額（合計）に１，０００円未満の端数が生じたときは，これを切り捨てた額を記入する
こと。
※　施設整備等を行った場合は，整備箇所の施行前後の写真を添付すること。

様式第９号（第１２条関係）
第　　　　　号
	年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

江田島市長　　　印

　　年度江田島市公共交通支援補助金額確定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで実績報告のあった　　年度江田島市公共交通支援補助金について，次のとおり額を確定したので，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第１２条の規定により，通知します。

１　確定額（①）　　　　　　金　　　　　　　　円

２　概算払額（②）　　　　　金　　　　　　　　円

３　返還額（③＝①-②）　　金　　　　　　　　円
※　既に概算払により支払った額が確定額よりも多いときは，その差額を返還すること。

様式第１０号（第１３条関係）
　年　　月　　日

江田島市長　様

交付決定者　所在地	
		
　　　　　　　　　　　　名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者職氏名	
	㊞	

　　年度江田島市公共交通支援補助金精算払請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定を受けた　　年度江田島市公共交通支援補助金について，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第１３条第２項の規定により，次のとおり精算払を請求します。

精算払請求額　　　金　　　　　　　　円

確定額	請求済額	今回請求額	請求合計額	未請求額	備　考	
円	円	円	円	円		

様式第１１号（第１３条関係）
　年　　月　　日

江田島市長　様

交付決定者　所在地	
		
　　　　　　　　　　　　名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者職氏名	
	㊞	

　　年度江田島市公共交通支援補助金概算払請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定（　　　　　年　　月　　日付け　　第号で変更交付決定）を受けた江田島市公共交通支援補助金について，江田島市公共交通支援補助金交付要綱第１３条第２項の規定により，次のとおり概算払を請求します。

概算払請求額　　　金　　　　　　　　円

交付決定額
（変更交付決定額）	請求済額	今回請求額	請求合計額	未請求額	備　考	
円	円	円	円	円