様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日

江田島市長　様
〒
住所（法人に
あっては所在地）		
氏名（法人にあっては
名称及び代表者氏名）	㊞	
電話番号		

江田島市未来創造支援金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で支援金の交付決定を受けた事業について，事業が完了したので江田島市未来創造支援金交付要綱第９条の規定により，関係書類を添えて報告します。

１　交付決定額　金　　　　　　　　円

事業名	事業費	支援対象経費	支援対象額	
新商品開発・販路拡大事業	円	円	円	
販売促進・誘客事業	円	円	円	
感染防止対策事業	円	円	円	
事業継続支援事業	円	円	円	
合計	円	円	円	

２　添付書類
(１)　別紙事業報告書
(２)　その他市長が必要と認めた書類

別紙　
事業報告書
	
氏名（法人にあっては名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　事業実施期間　　　　年＿月　　日～　　　　年＿月　　日

２　実績収支
　(１)収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	予算額	実績額	備考	
市支援金	円	円	交付決定額
（1,000円未満切り捨て）	
自己負担	円	円		
計	円	円		

　(２)支出の部
区分	予算額	実績額	必要書類	
新商品開発・販路拡大事業	円	円	・領収書の写し
・事業の内容が分かる写真等	
販売促進・誘客事業	円	円	・領収書の写し
・事業の内容が分かる写真等
・売上明細書等キャンペーンの実績がわかるもの	
感染防止対策事業	円	円	・領収書の写し
・事業の内容が分かる写真等
※エタジマミライート登録店舗については５万円までは領収書等不要	
計	円	円		
  　※支出明細書（実績）を添付すること

支出明細書（実績）

氏名（法人にあっては名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	事業費	支援対象経費	補助率	支援対象額	
新商品開発・販路拡大事業	新商品の開発，販路拡大に伴う経費	円	円	10/10	円	
	10万円を超える備品・工事費に伴う経費	円	円	1/2	円	
	計（1,000円未満切り捨て）	円	
販売促進・誘客事業	プレミアム付き役務の提供，商品の販売に係る経費	円	円	1/5	円	
	えたじまブランド認定品仕入れに係る経費	円	円	1/2	円	
	販売促進物の作成
その他販売促進，誘客の取組に係る経費	円	円	10/10	円	
	計（1,000円未満切り捨て）	円	
感染防止対策事業	新型コロナウイルス感染症防止対策に係る経費	円	円	10/10	円	
	エタジマミライート登録店舗	－	－	定額	円	
	10万円を超える備品・工事費に伴う経費	円	円	1/2	円	
	計（1,000円未満切り捨て）	円	
※対象額は全て消費税及び地方消費税を除いたもの