様式第７号（第１１条関係）
　　　　年　　月　　日

　江田島市長　様
〒
住所（法人に
あっては所在地）		
氏名（法人にあっては
名称及び代表者氏名）	㊞	
電話番号		

江田島市未来創造支援金請求書

　年　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった　　　年度江田島市未来創造支援金について，江田島市未来創造支援金交付要綱第１１条の規定に基づき，次のとおり請求します。

１　交付決定額　　　金　　　　　　　　　円

２　請求金額　　　　金　　　　　　　　　円

３　振込口座

※市における処理事項
審査年月日	　　年　　月　　日	審査者職氏名	
審査の適否及び所見	　	職
氏名 　　　　　　　　㊞