様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

江田島市長　様
〒
住所（法人に
あっては所在地）		
氏名（法人にあっては
名称及び代表者氏名）		
電話番号		

江田島市事業再構築補助金等活用促進支援金交付申請書

　　　　年度において，次のとおり事業を実施したいので，江田島市事業再構築補助金等活用促進支援金交付要綱第５条の規定に基づき江田島市事業再構築補助金等活用促進支援金の交付を申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
　 ※支援対象経費は消費税及び地方消費税を除いたもの

２　支援対象事業の目的及び内容
　　別紙事業内容概要書のとおり

３　添付書類
(１)　別紙事業内容概要書
(２)　誓約書（様式第２号）
(３)　事業再構築補助金又は生産性革命推進事業補助金いずれかの実績報告書の写し及び交付額の確定を証明する書類の写し
(４)　他の機関から別の助成措置を受けたときは，当該助成措置の確定額が記載された書類の写し
(５)　同意書（様式第３号）
(６)　その他市長が必要と認める書類　

様式第１号別紙　
事業内容概要書

申請者の概要	主たる事業		
	本社又は主たる事業所の住所		
	資本金等		
	従業員数		
事業名		
国の補助制度	
・　中小企業等事業再構築促進補助金
・　ものづくり・商業・サービス生産性向上促進補助金
・　小規模事業者持続化補助金
・　サービス等生産性向上ＩＴ導入支援事業費補助金
いずれかに〇をしてください	
事業実施期間	令和　　　年　　　月　　　日～令和　　　年　　月　　　日	
事業の概要		
		
総事業費(税抜き)		
①国の補助確定額		
②その他の補助金等
補助金名称
（　　　　　）
確定額		
支援対象経費
(総事業費-(①+②))		
交付申請額
(1,000円未満は切捨て)