様式第３号（第５条関係）
同   意   書

　　年　　月　　日　

江田島市長　　様
〒
住所（法人に
あっては所在地）		
氏名（法人にあっては
名称及び代表者氏名）		
電話番号		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署をお願いします。

私は，江田島市事業再構築補助金等活用促進支援金交付申請に当たり，審査のため，次の江田島市税の納税状況につき，令和３年度中に関係公簿を調査することに同意します。

１　市県民税（申請者が法人の場合は，法人市民税）
２　固定資産税（土地・家屋・償却資産）
３　軽自動車税
４　国民健康保険税