様式第６号（第９条関係）
排水設備指定工事店指定辞退届出書
年　　月　　日　
　江田島市長　様
届出者　住所又は所在地
　　　　商号又は名称　　　　　　　　　
電話番号
　排水設備指定工事店の指定を辞退したいので，次のとおり届け出します。	
指定番号		
指定有効期間		
辞退の理由	

	

※　上記の申請について，次のとおり決定する。	
部長	主務課長	課長補佐	係長	課員	合議	
　	　	　	　	　		
起案	年　　月　　日	公印押印承認	起案者	職名	
決裁	年　　月　　日				
		　		氏名
　	
施行	年　　月　　日				
確認番号		
決定区分	　	
決定理由	　	
指示事項		
　※印欄には記入しないでください。