様式第７号（第９条，第１５条関係）
（表面）
排水設備指定工事店異動届出書
年　　月　　日　
　江田島市長　様
届出者　住所又は所在地
　　　　商号又は名称　　　　　　　　　
電話番号
　次のとおり異動があったので届け出ます。	
異動事項	新	旧	
組織			
代表者			
商号又は名称			
営業所移転			
住居表示			
責任技術者			
電話番号			
〔添付書類：裏面参照〕	
※　上記の届出について，次のとおり決定する。	
部長	主務課長	課長補佐	係長	課員	合議	
　	　	　	　	　		
起案	年　　月　　日	公印押印承認	起 案 者	職名	
決裁	年　　月　　日				
		　		氏名
　	
施行	年　　月　　日				
確認番号		
決定区分	　	
決定理由	　	
指示事項		
※　印欄には記入しないでください。

（裏面）
１　添付書類

異動事項　

添付書類	原則の場合	特例の場合	
	組織・商号・名称	代表者（氏名）	営業所移転	住居表示	責任技術者	組織・商号・名称	代表者（氏名）	営業所移転	住居表示	
誓約書（様式第２号）		○								
登記事項証明書（法人の場合のみ）	○	○	○	○						
住民票記載事項証明書（個人の場合のみ）		○		○						
営業所の平面図及び付近見取図並びに写真			○							
専属する責任技術者名簿（様式第３号）及び雇用関係を証する書類	○				○	○				
住居表示変更通知書				○						
固定資産物件証明書又は賃貸借契約書の写し			○							
連携市町（営業所を置いている市町に限る。）の指定工事店証の写し						○	○	○	○	
本市の指定工事店証	○	○	○	○		○	○	○	○	
※　「営業所移転」のうち仮移転は，原則の場合の取扱いのみとし，登記事項証明書の添付を省略する。
※　「責任技術者」は，原則の場合の取扱いのみとする。
※　「住居表示」の原則の場合は，本市の指定工事店証を必須とし，これ以外にいずれか一つを添付する。
※　電話番号の異動の場合は，添付書類を不要とする。

２　原則の場合及び特例の場合
　⑴　原則・特例の区分
原則の場合	申請者が特例の要件のいずれかに該当しない場合	
特例の場合	申請者が特例の要件のいずれにも該当する場合	
　⑵　特例の要件
　　ア　指定の更新に係る申請であること。
　　イ　申請に係る営業所が連携市町のいずれかの区域内に所在していること。
　　ウ　申請に係る営業所について，その所在地を管轄する連携市町から指定を受けていること。

３　連携市町
区　分	市　　　町	
広島県	広島市，呉市，竹原市，三原市，大竹市，東広島市，廿日市市，安芸高田市，安芸郡府中町，安芸郡海田町，安芸郡熊野町，安芸郡坂町，山県郡安芸太田町，山県郡北広島町，豊田郡大崎上島町及び世羅郡世羅町	
山口県	岩国市，柳井市，大島郡周防大島町，玖珂郡和木町，熊毛郡田布施町及び熊毛郡平生町