様式第１号（第４条、第７条、第１５条関係)
（表面）
年　　月　　日　
排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)
　　江田島市長　様	
　	申請業者	ふりがな
商号	　
	　	
		ふりがな
代表者住所・氏名	電話　　　(　)		
		ふりがな
営業所所在地	電話　　　(　)		
〔添付書類：裏面参照〕	
※　上記の申請について、次のとおり決定する。	
部長	課長	課長補佐	係長	課　　員	合　　議	
　	　	　	
	
	　
　	
起案	年　　月　　日	公印押
印承認	起案者	職名	
					
決裁	年　　月　　日				
		　		氏名
　　	
施行	年　　月　　日				
					
確認番号	第　　　　号	
決定区分	　	
決定理由	　	
指示事項	　	
　※　印欄には記入しないでください。

（裏面）
１　添付書類
⑴　原則の場合
ア　誓約書（様式第２号）
　　イ　法人の場合は、定款又は寄附行為の写し、登記事項証明書、広島県内及び連携市町（営業所を置いている市町に限る。）の所在地の市町村税の納税証明書並びに代表者の住所地の市税等納税証明書
ウ　個人の場合は、住民票記載事項証明書、市税等の滞納がない証明書及び履歴書
　　エ　営業所の平面図及び付近見取図並びに写真
　　オ　専属する責任技術者名簿（様式第３号）及び雇用関係を証する書類
カ　専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し
　　キ　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
⑵　特例の場合
ア　排水設備工事の許可に係る指定工事店証に相当する証票の写し
　　イ　専属する責任技術者名簿（様式第３号）及び雇用関係を証する書類
ウ　専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し

２　原則の場合及び特例の場合
　⑴　原則・特例の区分
原則の場合	申請者が特例の要件のいずれかに該当しない場合	
特例の場合	申請者が特例の要件のいずれにも該当する場合	
　⑵　特例の要件
　　ア　指定の更新に係る申請であること。
　　イ　申請に係る営業所が連携市町のいずれかの区域内に所在していること。
　　ウ　申請に係る営業所について、その所在地を管轄する連携市町から指定を受けていること。

３　連携市町
区　分	市　　　町	
広島県	広島市、呉市、竹原市、三原市、三次市、庄原市、大竹市、東広島市、廿日市市、安芸高田市、安芸郡府中町、安芸郡海田町、安芸郡熊野町、安芸郡坂町、山県郡安芸太田町、山県郡北広島町、豊田郡大崎上島町及び世羅郡世羅町	
山口県	岩国市、柳井市、大島郡周防大島町、玖珂郡和木町、熊毛郡田布施町及び熊毛郡平生町	
島根県	鹿足郡吉賀町