記 入 例

様式第１号の２（第４条関係）

医療機関等への通院等交通費助成（変更）申請書

記入の際には、消せるボールペンは使用せず、油性ボールペン等を使用してください。摩擦や熱によって文字が消えてしまう可能性があります。

令和８年４月１日　
  江　田　島  市  長  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所 江田島市大柿町大原505番地　　
申請者氏名　江田島　さくら　　　　　　　
電話番号　（　0823-　43　–　〇〇〇〇　）
  江田島市障害者施設等への通所等交通費助成事業実施要綱第４条第１項に基づき、交通費の助成（変更）申請をします。なお、通院等に当たって利用する交通機関等は次のとおりです。
通院等の経路	利用する交通機関	１日当たり所要額	医療機関等名称	
例１）
自宅　～宇品港
宇品港 ～ 〇〇ｸﾘﾆｯｸ	付き添い（保護者）分
高速船（980×2）
市内電車（220×２）
児童分
高速船（490×2）
市内電車（110×２）
	１，９６０円
４４０円
９８０円
２２０円	〇〇ｸﾘﾆｯｸ	
例２）

１㎞未満は切り捨てです。
例の場合では115㎞×38円

自宅　～ 〇〇心療所	自家用車
57.６㎞×２×３８円

　４，３７０円	〇〇心療所	
合計	（※例１の場合）
３，６００円		
 ※自家用車を利用する場合は１ｋｍ当たり３８円で計算してください。

 変更の場合、その理由		

助成金振込先情報(必須)　選択肢は○で囲んでください。
金融機関名	
△ △

〇 〇

銀行　金庫　信組
信連　農協　漁協　信漁連　　　　　　　　　　　　　支店	
口座名義
(カタカナ)	エタジマ　サクラ	
口座番号	
１２３４５６７

普通・当座　	
※通帳又はキャッシュカードの写しを添付してください。