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江田島市

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申請書ダウンロード【国保関連】

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公開日 2021年04月01日 (問)保健医療課 電話:0823-43-1639

  国保に関する申請書の一覧です。クリックするとワードなどのデータが開きますので,必要に応じてご利用ください。

 

 

(1)被保険者証等再交付申請書
   国保被保険者証等を,破損したり紛失したりしたときに再交付を受けるための書類です。

     

(2)限度額適用等認定申請書

   医療機関等の窓口に提示すると,ひと月の医療費の支払いが限度額までになる限度額適用等認定証の交付を受けるための書類です。※70歳以上は非課税世帯が対象です。

     

(3)委任状
   被保険者証の再交付や給付金の受給などを,本人に代わって行うときの委任状です。

 

(4)返還不能届
   国保被保険者証(兼高齢受給者証)を返せないときの届出書です。

 

(5)国民健康保険 特定疾病療養受領証交付申請書
   特定の疾病(慢性腎不全等)に認定された人が人工透析などの治療をする際,その治療費の支払いが限度額までになる受領証の申請書です。

 

(6)国民健康保険法第116条該当非該当届(学生分)
   国保被保険者が修学のために江田島市外へ転出する場合の届出書です。

 

(7)国民健康保険法第116条の2該当非該当届(施設)
   国保被保険者が入院や施設入所のため,江田島市外の病院・施設等に住所を変更する場合の届出書です。(住所地特例)

 

(8)国保 基準収入額適用申請書
   70歳以上で,医療費の窓口負担が3割になっている人のうち,収入が基準額以下の人が2割負担の適用を受ける場合に使う書類です。

 

(9)国保 特例対象被保険者等(非自発的失業者)に係る申請書
   倒産,解雇,雇い止めで離職された方の国民健康保険税等を軽減するための書類です。

 

(10)国保 療養費支給申請書
   やむをえず保険証を持たずに受診したときや,補装具(コルセット等)を装着したときなどの払い戻しを請求するための書類です。

 

(11)国保 葬祭費支給申請書
   国保の被保険者が死亡したときに,葬祭をした人が葬祭費を請求するための書類です。

 

(12)国保 申立・誓約書(葬祭費 支給申請用)
   葬祭費の支給申請において,葬祭執行者と申請者が異なる場合に添付が必要な書類です。

 

(13)国保 移送費支給申請書
   医師の指導で緊急に重病人を入院・転院などしたときの移送費を請求する書類です。

 

(14)国保 特別療養費支給申請書
   資格証明書(医療費を一時的に全額支払)を持っている人が,保険負担分の医療費を請求する書類です。

 

(15)国保 申立・誓約書(相続手続)
   給付金の受給者が死亡したことに伴い,相続人を代表して給付金を受領する場合に添付が必要な書類です。

 

(16)第三者行為届出様式

   第三者から傷病を受けた時(第三者の行為による交通事故)に出す届出書類です。(第三者行為による被害届,事故発生状況報告書,念書,誓約書)

     

(17)健康保険資格取得(喪失)証明書

   会社や事業所などの保険者が,あなたが健康保険の資格を取得又は喪失したことを証明するための書類です。

 

(18)国保異動届

   職場等の健康保険の資格を取得,喪失したときに,国民健康保険の資格を取得,喪失するための書類です。