申請書ダウンロード【後期関連】

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公開日 2007年02月19日 (問)保健医療課 電話:0823-43-1639

【平成29年2月22日更新:様式を一部変更】

 後期高齢者医療制度に関する申請書の一覧です。クリックするとデータが開きますので,必要に応じてご利用ください。


(1)後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書
 被保険者証が紛失した場合などに使う申請書です。


(2)後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書・限度額適用認定申請書
 非課税世帯及び現役並み所得者の方が入院する場合などに必要になる書類です。


(3)後期高齢者医療特定疾病認定申請書
 人工透析を必要とする慢性腎不全などの治療を受ける場合に必要な書類です。


(4)後期高齢者医療療養費支給申請書
 医師の処方によりコルセットなどの補装具を購入した場合などに必要な書類です。


(5)後期高齢者医療高額療養費支給申請書
 1カ月の医療費(食事代などは除く)が高額になった場合に必要な書類です。

 ※対象者には広域連合から申請書が送られます。


(6)後期高齢者医療(給付業務)委任状
 代理人が申請・受領する場合に必要な書類です。


(7)後期高齢者医療振込口座変更依頼書
 高額療養費などの登録口座を変更する場合に必要な書類です。