コンテンツの本文へ移動する

江田島市

トップページ > 暮らしのガイド > 保険・医療・年金 > 後期高齢者医療 > 申請書ダウンロード【後期高齢者医療】
トップページ > 組織で情報を探す > 保健医療課 > 後期高齢者医療(75歳以上) > 申請書ダウンロード【後期高齢者医療】

申請書ダウンロード【後期高齢者医療】

このページを印刷

公開日 2022年11月16日 (問)保健医療課 電話:0823-43-1639

【令和4年11月16日更新:様式を一部追加】

 後期高齢者医療制度に関する申請書の一覧です。クリックするとデータが開きますので,必要に応じてご利用ください。


(1)後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書
 資格確認書等を紛失した場合などに使う書類です。


(2)後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
 資格確認書の交付、任意記載事項の記載等に必要な書類です。


(3)後期高齢者医療特定疾病認定申請書
 人工透析を必要とする慢性腎不全などの治療を受ける場合に必要な書類です。


(4)後期高齢者医療療養費支給申請書
 医師の処方によりコルセットなどの補装具を購入した場合などに必要な書類です。


(5)後期高齢者医療高額療養費支給申請書
 1カ月の医療費(食事代などは除く)が高額になった場合に必要な書類です。

 ※対象者には広域連合から申請書が送られます。

 

(6)後期高齢者医療葬祭費支給申請書
 後期高齢者医療の被保険者が死亡したときに,葬祭をした人が葬祭費を請求するための書類です。

 

 

(7)保険税等還付金相続申出書兼請求書

 葬祭費の申請時に,保険税等の還付金を一緒に請求するための書類です。

 

 

(8)後期高齢者医療(給付業務)委任状
 代理人が申請・受領する場合に必要な書類です。

 


(9)後期高齢者医療振込口座変更依頼書
 高額療養費などの登録口座を変更する場合に必要な書類です。

 

 

(10)後期高齢者医療長期入院該当適用申請書
 長期入院に該当する方が食事代の減額を受けるために必要な書類です。