広島県外の医療機関等で接種した定期予防接種を助成します

　里帰り出産や県外の医療機関，施設へ入院入所等のやむを得ない理由により，広島県外の医療機関で定期予防接種を受けた費用の全部又は一部を助成します。
　接種を受ける前に必ず事前に申出が必要です。不明な点は保健医療課にお問い合わせください。

対象者

江田島市に住所を有し，次のいずれかに該当する人が対象となります

（1）母親の里帰り出産等で県外に帰省している場合
（2）家庭の事情により県外に事実上居住している場合
（3）県外の医療機関，施設に入院入所している場合

対象となる予防接種

　定期予防接種のすべて

Ａ類疾病	4種混合・２種混合・ＢＣＧ・日本脳炎・風しん麻しん混合・麻しん・風しん・水痘・不活化ポリオ・ヒブ・小児用肺炎球菌・子宮頸がん・Ｂ型肝炎
Ｂ類疾病	高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ

助成額

　市が医療機関と委託契約している金額と，実際にかかった接種費用を比較して少ない方の金額となります。

助成を受ける方法

（1）接種を受ける前に，「江田島市予防接種実施申出書」を市に提出してください。【様式　江田島市予防接種実施申出書（ＰＤＦファイル）】
注1　事前に申出のない場合は，費用助成の対象とはなりません。
（2）市が申出内容を確認後，交付する「江田島市予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し，予防接種を受けてください。
（3）接種後，市に接種費用助成の申請をしてください。

助成金申請に必要な書類

（1）Ａ類疾病の場合（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザを除く）
　ア　江田島市定期予防接種（Ａ類疾病）費用助成金支給申請書及び請求書
　　【様式　江田島市定期予防接種（Ａ類疾病）費用助成金支給申請書（ＰＤＦファイル）】
　　【様式　江田島市予防接種費用助成金請求書（ＰＤＦファイル）】
　イ　予防接種券（接種した年月日，医師名及び実施場所の記載があるもの）
　ウ　予診票（接種した年月日，医師名及び実施場所の記載があるもの）の原本
　エ　接種した医療機関の領収書（氏名，接種ワクチン，予防接種の費用がわかるもの）
　オ　母子健康手帳
　カ　印鑑（シャチハタ不可）
　キ　振込先の通帳の写し（口座が分かるもの）

（2）Ｂ類疾病の場合（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ）
　ア　江田島市定期予防接種（Ｂ類疾病）費用助成金支給申請書及び請求書
　　【様式　江田島市定期予防接種（Ｂ類疾病）費用助成金支給申請書（ＰＤＦファイル）】
　　【様式　江田島市予防接種費用助成金請求書（ＰＤＦファイル）】
　イ　予防接種券（接種した年月日，医師名及び実施場所の記載があるもの）
　ウ　予診票（接種した年月日，医師名及び実施場所の記載があるもの）の原本
　エ　接種した医療機関の領収書（氏名，接種ワクチン，予防接種の費用がわかるもの）
　オ　印鑑（シャチハタ不可）
　カ　生活保護受給証明書（生活保護受給者のみ）
　キ　振込先の通帳の写し（口座が分かるもの）

　助成が認められた場合「江田島市予防接種費用助成金支給決定通知書」を送付し，指定された口座に振り込みます。