コンテンツの本文へ移動する

江田島市

申請書ダウンロード

このページを印刷

公開日 2022年04月01日 (問)高齢介護課 電話:0823-43-1651

 介護保険に関する申請書の一覧です。書類名をクリックするとファイルが開きますので,必要に応じてご利用ください。

 

(1)介護保険要介護(要支援)認定申請書[R4.4月施行版].docx

 

(1-2)介護保険要介護認定申請聴取票[R4.10月施行版].docx

 

(1-3)新型コロナウイルス感染症に係る要介護・要支援認定の臨時的な取扱いに関する申出書[R3.4月施行版].docx

 

(1-4)介護認定調査 特記事項.xlsx

 

(1-5)介護認定調査 特記事項(継続紙)※片面印刷を行うこと.xlsx

 

(2)介護保険被保険者証等再交付申請書[R4.4月施行版].doc

 

(3)介護保険受給資格証明書交付申請書.doc

 

(4)委任状.doc

 

(5)介護保険住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票.doc

 

(6)介護保険施設入所(居)・退所(居)連絡票(特別養護老人ホーム・ケアハウス).doc

 

(7)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[R3.4月施行版].xls

 

(8)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[R3.4月施行版].xls

 

(9)小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[R3.4月施行版].xls

 

(10)介護給付費過誤申立依頼書.xls

 

(10-2)介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書.xls

 

(11)要介護認定等情報開示請求書[R3.4月施行版].doc

 

(12)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入理由書[R4.4月施行版].doc

 

(12-2)排泄予測支援機器 確認調書[R4.4月施行版].docx

 

(12-3)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書[R4.4月施行版].doc

 

(13)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修現況調査票.doc

 

(13-2)介護保険住宅改修理由書1.doc

 

(13-3)介護保険住宅改修理由書2.doc

 

(13-4)介護保険住宅改修理由書3.doc

 

(13-5)介護保険住宅改修承諾書.doc

 

(13-6)介護保険住宅改修見積書.xlsx

 

(13-7)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書.doc

 

(14)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書[R3.4月施行版]

 

(15)介護保険負担限度額認定申請書[R4.6月施行版].xls ※両面印刷

 

(16)介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書[R3.4月施行版].doc

 

(17)介護保険償還払い申請書[R3.4月施行版].doc

 

(18)事故発生報告書.doc